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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN AL REGISTRO DE CUIDADORES FAMILIARES
Prueba Piloto Juzgado de Familia nro. 2 de San Miguel, Dto. Jcial. San Martín (Res. Corte 1461/19)

Quien/es suscribe/n la presente, cuyos datos aquí se suministran, solicita/n ser incorporado/s al
REGISTRO DE CUIDADORES FAMILIARES
de la Provincia de Buenos Aires como cuidador/es.

Motiva el pedido *



1.-SOLICITANTE


DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

Nombre *

Apellido *

Sexo / Género *

Documento *

Nacionalidad *

Lugar de nacimiento *

Fecha de nacimiento *

Estudios cursados *

Estado civil *

Fecha de casamiento

Teléfono/s *



Correo electrónico



DATOS DEL DOMICILIO

Calle *

Número *

Piso

Departamento

Localidad *

Barrio

Partido *

Código Postal *



ACTIVIDAD LABORAL DEL SOLICITANTE

Actividad laboral

Lugar de trabajo

Domicilio laboral

Antigüedad

Promedio ingresos mensuales ($)

SOLICITANTE INSCRIPTO EN OTRO REGISTRO DE ADOPTANTES





Indicar cantidad de años o fecha precisa de inscripción. Al respecto se hace saber que previa acreditación fehaciente de la inscripción en otro Registro de Aspirantes a Guardas con Fines Adoptivos y de la antigüedad, ésta podrá ser computada en el Registro de esta Provincia de Buenos Aires.

Antigüedad





2.-SOLICITANTE CÓNYUGE O CONVIVIENTE


Tipo de vínculo *



DATOS PERSONALES

Nombre *

Apellido *

Sexo / Género *

Documento *

Nacionalidad *

Lugar de nacimiento *

Fecha de nacimiento *

Estudios cursados *

Estado civil *

Fecha de casamiento

Teléfono/s *



Correo electrónico



DATOS DEL DOMICILIO

Calle *

Número *

Piso

Departamento

Localidad *

Barrio

Partido *

Código Postal *

ACTIVIDAD LABORAL

Actividad laboral

Lugar de trabajo

Domicilio laboral

Antigüedad

Promedio ingresos mensuales ($)

CÓNYUGE SOLICITANTE O CONVIVIENTE INSCRIPTO EN OTRO REGISTRO DE ADOPTANTES




Antigüedad





3.-HIJOS/AS DEl matrimonio o SOLICITANTE o CONVIVIENTE


Nombre *

Apellido *

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) *

Documento *

Nacionalidad *



4.-NIÑOS/AS / ADOLESCENTES A SU CUIDADO


Nombre *

Apellido *

Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA) *

Documento *

Nacionalidad *

A su guarda en concepto de *



Otorgada por *




5.-CUIDADORES


Los niños/ñas y adolescentes sin cuidados parentales incluidos en este dispositivo serán aquellos a partir de los diez (10) años hasta los diecisiete (17) años de edad. ¿ Niños/ñas y adolescentes de que edad aceptarían?

Edad desde



Edad hasta




Grupo total de niños/as ¿cantidad? *



Edad máxima del hermano/a mayor





En relación a los problemas de salud


¿Podría cuidar a un NNA que tenga alguna enfermedad?


¿Podría cuidar a un NNA con discapacidad?


Observaciones



6.-OTROS DATOS DE INTERÉS




TÉRMINOS Y CONDICIONES